〇心不全(症例239)

原因
　・高血圧(症例36)
　・肥満(文献)
　・弁膜症(症例35)
　・心筋梗塞(症例46)
　・心房細動(症例166)(症例266)

分類
　・HFrEF(heart failure with reduced ejection fraction)：EF 40%未満
　・HFpEF

症状
　・NYHA分類
　　I度：日常的身体活動に制限はない。
　　II度：日常的身体活動で症状出現。安静時は無症状。
　　III度：日常的身体活動以下で症状出現。安静時は無症状
　　IV度：安静時も症状あり。
　・胸水：片側性の事もある
　・慢性腎障害
　・夜間頻尿：臥位になると腎血流量が増大する為
　・呼気性喘鳴

身体所見
　・頚静脈怒張

検査
　・BNP：40pg/ml以上は軽度心不全、100pg/ml以上は精査が必要な心不全。
　・NT-proBNP
　　・125pg/ml以上：軽度心不全
　　・400pg/ml以上：精査が必要な心不全
　　・腎機能の影響を大きく受ける：ほとんどが腎排泄
　・心臓超音波検査
　・右心カテーテル検査
　　Forrester分類
　　　・I (心係数2.2L/min/mm2以上、肺動脈楔入圧18mmHg以下)：正常
　　　・II (心係数2.2L/min/mm2以上、肺動脈楔入圧18mmHg以上)：肺うっ血
　　　・III(心係数2.2L/min/min2以下、肺動脈楔入圧18mmHg以下)：低拍出量
　　　・IV(心係数2.2L/min/min2以下、肺動脈楔入圧18mmHg以上)：肺うっ血+低拍出量

治療
　急性心不全に対して
　　クリニカルシナリオ
　　　・CS1：血管性。140mmHg以上。肺水腫。
　　　　治療：陽圧呼吸、硝酸薬
　　　・CS2：全身性浮腫。100-140mmHg。
　　　　治療：陽圧呼吸、硝酸薬、利尿薬
　　　・CS3：低灌流。100mmHg以下。
　　　　治療：強心薬、血管収縮薬
　　　・CS4：急性冠症候群
　　　・CS5：右室機能不全
　　薬剤
　　　・硝酸薬
　　　　・ニトログリセリン点滴静注
　　　・利尿薬
　　　　・ラシックス静注
　　　・カテコールアミン
　　　　・塩酸ドブタミン
　　　　・イノバン(ドパミン塩酸塩)
　　　・PDEIII阻害剤
　　　　・ミルリーラ注射液(【般】ミルリノン)
　　　　・ピモベンダン錠
　　　・hANP
　　補助循環
　　　・大動脈内バルーンパンピング
　　　　禁忌
　　　　　・大動脈弁閉鎖不全症：左室に血液が逆流する為
　慢性心不全に対して
　　方法
　　　・Forrester II：利尿薬、血管拡張薬
　　　・Forrester III：補液
　　　・Forrester IV：強心薬、利尿薬、血管拡張薬、機械的循環補助
　　薬剤
　　　・利尿薬
　　　　・ループ利尿薬
　　　　　・ラシックス(【般】フロセミド)
　　　　　・ダイアート：60mg×1回/day。
　　　　　・ルプラック：低K血症を発現しにくい
　　　　・サムスカ：他の利尿薬と併用する(高Na血症予防)
　　　　　・用法
　　　　　　・心不全に対して：15mg x 1回/day
　　　　　　・SIADHに対して：7.5-60mg x 1回/day
　　　・ACE阻害剤
　　　・β遮断薬
　　　・ミネラルコルチコイド受容体阻害剤
　　　・SGLT2阻害剤
　　　　・フォシーガ
　　　　・ジャディアンス
　　　・エンレスト
　　　・ノイキノン：コエンザイムQ10
　　心室再同期療法(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)
　　　Class I適応
　　　　・LVEF 35%以下+NYHA III-IV+QRS 120msec以上の左脚ブロック
　　両心室ペーシング機能付植込型除細動器(CRT with Defibrillator, CRTD)
　　植込型補助人工心臓
　　心臓移植
　呼吸苦に対して
　　・モルヒネ